〔별지 제103호서식〕

※굵은선안은신고인이 기입하지 않습니다.                                                         (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금수급권소멸신고서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
신고인	③성 명	④주민등록번호	⑤소멸된 수급권자와의 관계
⑥주 소	□□□-□□□ ☞
신 고 내 역
소 멸 된 수급권자	⑦성 명		⑧주민등록번호		⑨연금증서
⑩주 소
⑪소멸사유	1. 수급권자 사망 2. 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우 3. 외국인 수급권자가 국내를 떠나게 되는 경우 4. 장해의 상태가 변동되어 장해보상연금 지급대상에서 제외
⑫사유발생일
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 소멸사유 발생을 증명할수 있는 서류. 1부.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신고서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						결정통지서 작성