〔별지 제97호서식〕

(앞 면)

재 심 사 청 구 서											처리기간
											50일
청구인 (대리인)	①성 명 (상 호)		②주민등록번호					③근로자와의 관계
	④주 소	□□□-□□□ ☞
결정을 받은자	⑤성 명		⑥주민등록번호
	⑦주 소	□□□-□□□ ☞
근로자	⑧성 명					⑨주 민 등 록 번 호
	⑩사업장명					⑪사 업 장 소 재 지
⑫결 정 기 관						⑬결 정 년 월 일	년 월 일
⑭심사결정기관명				⑮심사결정을 받은날		. . .	심사결정이 있음을 안 날		. . .
심사결정기관의 고지 유무 및 내용
청구취지 및 이유		(별첨)
산업재해보상보험법 제90조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심의위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 1. 청구의 취지 및 이유 2. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조)												수 수 료
												없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인										경 유 기 관																				처 리 기 관
										근로복지공단의 지역본부 및 지사																				노동부 심사위원회
	청구서 작성											□		접 수																		□		접 수							(민원실)
	결정을 안 날부터 90일 이내																																			□
			□
																□																		검 토
														결 재							(기관장)															□
																																		심 리
																																				□
																					전 달
																																		재결서 작성
																					통 지