〔별지 제40호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                                     (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금지급정지·정지해제신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사업장명		③신청구분	□정지 □정지해제
사망근로자	④성 명	⑤주민등록번호	⑥재해발생일
신청인	⑦성 명	⑧주민등록 번호	⑨주 소	⑩근로자와의 관계	⑪행방불명자 와의 관계
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⑫연 금 증 서 번 호		⑬사유발생년월일	년 월 일
⑭행방불명 경위 및 해제사유
행방불명된 수급권자 (※ 지급정지 신청시에만 기재합니다)	⑮성 명	주민등록번호	최후의 주소	행방불명된 일자
			년 월 일
지급정지기간중 연금을 이전지급받은 자 (※ 지급정지해제신청시 에만 기재합니다)	성 명	주민등록번호	주 소
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연금액	원	이전지급받은기간	년 월 일부터 년 월 일까지	이전지급 받은금액	원
위와 같이 유족보상연금지급의 (□정지·□정지해제)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 전화번호
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류 : 사고증명서류 1부(지급정지신청의 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						지급정지 및 해제통지서 작성