〔별지 제39호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                     (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금수급권자변경신고서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
사망근로자	③성 명	④주민등록번호	⑤재해발생일
신고인	⑥성 명	⑦주민등록번호	⑧근로자와의 관계	⑨실격된 수급권자와의 관계	⑩연금증서번호
⑪주 소	□□□-□□□ ☞
유족보상연금을 새로 받고자 하는 자 및 사유	⑫성 명		⑬주민등록 번호		⑭근로자와의 관계
⑮사 유
실격된수급권자	성 명	주민등록 번호	주 소	실격된 사유 발생년월일	실격사유
		□□□-□□□ ☞	년 월 일
		□□□-□□□ ☞	년 월 일
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
수급권자결정사항	성 명	주민등록번호	근로자와의 관계	적용년월일
변경전				년 월 일
			년 월 일
변경후				년 월 일
			년 월 일
불승인 이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 1. 주민등록등본 1통 2. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 사망근로자와의 관계 및 실격된 수급권자의 실격사유 입증이 곤란할 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신고서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						결정통지서 작성